Die Haut

DIAGNOSTIK UND THERAPIE VON HAUTKRANKHEITEN

BERATUNG UND BEHANDLUNG DER ATOPISCHEN DERMATITIS (NEURODERMITIS)

Atopische Dermatitis (syn. Atopisches Ekzem, Neurodermitis) ist eine der häufigsten Hauterkrankungen in einer dermatologischen Ambulanz.
Die Prävalenz liegt in Europa, je nach Untersuchungskriterien derzeit bei 7-15%, mit einer ausgeprägten Häufung im Säuglings- und Kindesalter. Oftmals (ca 60%) bessert sie sich spontan bis ins Jugendalter - sie kann aber auch bis ins Erwachsenenalter persistieren.

Zusammen mit dem “Heuschnupfen“ und dem allergischen Asthma gehört sie zu den Erkrankungen aus dem Formenkreis der ATOPIE. Eine genetische (häufig positive Familienanamnese!) Prädisposition und Neigung zu allergischen Phänomenen im Krankheitsverlauf ist gesichert, wenn gleich die Ausprägung sicher zusätzlich durch eine Reihe von Umweltfaktoren und psychische Faktoren mitbestimmt wird.
Auch wenn es verschiedene Schemata zur Klassifizierung der atopischen Dermatitis gibt, die wesentlichsten klinischen Merkmale sind die trockene, oft raue Haut und vor allem der starke, quälende Juckreiz.
Der dadurch ausgeprägte Drang, kratzen zu müssen, bestimmt weitgehend auch das Hautbild. Im Säuglingsalter beginnt es häufig mit nässenden Stellen im Wangenbereich, und im Bereich des Kopfes.Heilt ein akuter Schub nicht ab oder wiederholen sie sich im Verlauf der Jahre oft genug, erfolgt allmählich der Übergang zu mehr trockenen, schuppenden, infiltrierten Ekzemplaques mit „Baumrinden-artiger“ Oberfläche („Lichenifikation“), vor allem mit Befall der typischen Prädilektionsstellen in den Ellenbeugen, den Kniekehlen, im Halsbereich. Abheilung unter einer entsprechenden Therapie erfolgt gewöhnlich rasch, oft mit einer vorübergehenden schmutzig-weissen Aufhellung der befallenen Hautbezirke („postentzündliches Leukoderm“).
Als sehr auffallendes Zeichen findet man oft auf ekzematös veränderter Haut nach Bestreichen der Haut eine rasche Abblassung (weisser Dermographismus). Da die atopische Dermatitis aber manchmal nur sehr diskret ausgeprägt sein kann sind weitere Leitsymptome, wie eine Verdoppelung der Unterlidfalte (Dennie-Morgan-Falte), manchmal eine Rarefizierung der seitlichen Augenbrauen (Hertoghe’sches Zeichen) wichtige Merkmale. Der als Leitsymptom so ausgeprägte Juckreiz wird durch eine extrem erniedrigte Juckreizschwelle erklärt. Neben dem – oft durch Allergene oder Irritantien ausgelösten - Juck-Kratz-Zirkel, neigt der Patient mit atopischer Dermatitis oft auch zu situativem Kratzen:

Vereinfacht dargestellt lösen bestimmte situative (Stress, Ärger, u.v.m.) Reize-oft nicht bewusst- Kratzen aus, dadurch in der Folge Jucken (dann wieder Kratzen usw.); am Ende steht aber wieder der quälende Juckreiz – der Drang weiter zu kratzen, und die aufgeriebene, entzündete, manchmal blutig aufgekratzte Haut mit der Gefahr einer Superinfektion.
Dazu kommt noch die für die meisten Patienten belastende Sichtbarkeit ihrer Erkrankung, die als weitere Stigmatisierung erlebt wird und ein wesentlicher, unterhaltender Kofaktor sein kann. Bei der Beobachtung dieser, für den Patienten oft typischen Abläufe ergeben sich zwanglos auch alle Ansätze des therapeutischen Managements der atopischen Dermatitis.

Behandlung:
Für die Behandlung der atopischen Dermatitis gilt sinngemäß die Antwort von Otto Schenk auf die Frage, wie man am besten auf der Bühne Nestroy spielen sollte: “gut!“

Ausreichend Zeit (Arzt für Patient v.a. zuhören bei der Erstvorstellung), viel Geduld (Patient und Arzt gegenseitig), Verständnis auch für die oft bereits erfolgten Ausflüge der Patienten in diverse Methoden der “Alternativmedizin“ (Patienten kommen doch meist wieder retour!!), gemeinsam mit dem Patienten Erkennung und Vermeidung der für ihn auslösenden Allergenen und Irritantien, entsprechende phasengerechte Hautpflege und die Wahl und Verwendung der geeigneten Medikamente, wenn die Hautpflege allein zu wenig ist.

Tägliche Basispflege mit einer leicht rückfettenden Salbe oder Lotion (im Sommer), an Prädilektionsstellen auch Salben mit Harnstoffzusätzen sind wichtig - am besten noch auf die feuchte Haut nach einem Bad oder einer Dusche mit Duschöl oder rückfettenden Badezusatz. Bei Kleinkindern werden oftmals Spreitungsölbäder besser vertragen als Dispersionsölbäder. Bei Juckreiz empfiehlt man Antihistaminika, wenngleich der Juckreiz bei atopischer Dermatitis nur zum allerkleinsten Teil über Histamin vermittelt wird, was die oftmals nur mäßige Wirkung erklärt. Gerade bei Kleinkindern wirken oftmals die “alten“ Präparate etwas besser, weil sie auch dämpfen und daher vom Juckreiz distanzieren. Die Betrachtung und Behandlung der Nahrungsmittelallergie bei atopischer Dermatitis würde den Rahmen dieser kurzen Ausführung übersteigen - häufig sind aber auch Lebensmittel durch ihren Histamingehalt Mitauslöser von Juckreiz. In diesem Fall ist eine vorübergehende histaminarme Ernährung sinnvoll.
Eine wichtige Substanzgruppe in der Behandlung der akuten, entzündlichen Schübe stellen Korticosteroide zur lokalen (die systemische Gabe bei atopischer Dermatitis ist obsolet!) Anwendung dar.

In den letzten 15 Jahren kamen, nach ausführlichen Studien, eine völlig "neue" Produke, (Tacrolimus und Pimecrolimus) , als Modulatoren der Immunantwort, zur lokalen Anwendung auf den Markt. Sie stellen eine wichtige Bereicherung der Behandlungsmöglichkeiten dar. Sie greifen zielgenauer als Steroide in die Entzündungsreaktion ein und werden daher zunehmend verschrieben. Auch führen sie nicht zu einer Atrophie der Haut.Sie sind aber nicht geeignet akute Reaktionen alleine ausreichend schnell zu behandeln, eignen sich aber als Nachfolge therapie einer anfangs eingesetzten Steroidsalbenbehandlung vorzüglich. Anfänglich das schlechte Image durch eine vorübergehende (unberechtigte) "Black Box" Warnung der FDA (amerikanische Gesundheitsbehörde). Als proaktive Behandlung im Anschluss an lokale  Steroide haben sie ihren Platz.

Sie wirken  etwas schwächer als Steroide, lindern Juckreiz und Entzündung. Vom Facharzt richtig ausgewählt in Stärke und Menge und Dauer (nicht Dauerbehandlung!) sind sie daher unverzichtbar. Allerdings sind sie nicht nachhaltig wirksam, dieBehandlung sollte Wochen  bis Monate durchgeführt werden.

Seit ca. 10 Jahren haben Biologicals (IL -4 , IL- 13 -Hemmer) einen therapeutischen Umbruch gebracht. Ebenso haben JAK Kinase Hemmer das therapeutische Spektrum sehr erweitert.

 Zu den Cortison salben:

Das Problem liegt ja  weit weniger in der Substanz selber, als in dem ausserordentlich negativen Image der Steroide, ja der geradezu Angst auslösenden Wirkung ,die Patienten oder Mütter und Väter bekommen, wenn sie oder ihre Kinder mit Steroiden behandelt werden sollen. Ärzte wissen über die pharmakologischen Wirkungen, potentielle Nebenwirkungen und das objektiv sehr geringe Risiko moderner Steroidsalben naturgemäß sehr gut Bescheid. Mit manchmal irrationalen Ängsten und Vorwürfen dazu konfrontiert, können wir  oft viel weniger gut umgehen und reagieren auf Kritik nicht selten persönlich - was letztlich beiden - Patient und Arzt nichts nützt. Meistens ist es hilfreich, das Problem anzusprechen und Irrtümer und Missverständnisse zu diesem Thema am Anfang der Behandlung auszuräumen.

Seit Jahren hat die Bestrahlungsbehandlung mit UV-A- oder UV-B(TL-01)-Geräten und die Photochemotherapie (PUVA) einen fixen und bewährten Platz in der Behandlung der atopischen Dermatitis. Allerdings ist durch die neuen Therapeutika ihr Stellenwert inzwischen eingeschränkt.
Ebenso sind Klimakuren an der Nord- Ostsee, im Mittelgebirgsklima (z.b. Davos) oder am Toten Meer bei schwereren Verläufen der atopischen Dermatitis sehr wirksam. Bei vielen Patienten hat auch die Solebehandlung mit nachfolgender Bestrahlung(TL01) eine Stabilisierung erzielen können.
Die Wahl der Kleidung spielt eine große Rolle für die Behaglichkeit des Neurodermitikers in“ seiner“ Haut. Gut geeignet sind Produkte aus Baumwolle, Naturseide ( angeboten werden mit Silber oder bakteriziden Zusätzen imprägnierte Seidenwäscheartikel), mit Einschränkung im Einzelfall Schurwolle (optimal für Schweißtransport) und Viskose.

Kunstfasern und Schafwolle hingegen vertragen die allermeisten Patienten sehr schlecht.

Vom Patienten selber erlernbare Entspannungstechniken, wie autogenes Training, die progressive Muskelrelaxation nach Jakobson oder Biofeedback-Techniken (nicht zu verwechseln mit Bioresonanz !)  und Atemtechniken ergänzen das vielfältige Behandlungsangebot, das dem Patienten mit atopischer Dermatitis heute zur Verfügung steht.

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