Die Haut

DIAGNOSTIK UND THERAPIE VON HAUTKRANKHEITEN

BERATUNG UND BEHANDLUNG DER ATOPISCHEN DERMATITIS (NEURODERMITIS)

Atopische Dermatitis (syn. Atopisches Ekzem, Neurodermitis) ist eine der häufigsten Hauterkrankungen in einer dermatologischen Ambulanz.
Die Prävalenz liegt in Europa, je nach Untersuchungskriterien derzeit bei 7-15%, mit einer ausgeprägten Häufung im Säuglings- und Kindesalter. Oftmals (ca 60%) bessert sie sich spontan bis ins Jugendalter - sie kann aber auch bis ins Erwachsenenalter persistieren.

Zusammen mit dem “Heuschnupfen“ und dem allergischen Asthma gehört sie zu den Erkrankungen aus dem Formenkreis der ATOPIE. Eine genetische (häufig positive Familienanamnese!) Prädisposition und Neigung zu allergischen Phänomenen im Krankheitsverlauf ist gesichert, wenn gleich die Ausprägung sicher zusätzlich durch eine Reihe von Umweltfaktoren und psychische Faktoren mitbestimmt wird.
Auch wenn es verschiedene Schemata zur Klassifizierung der atopischen Dermatitis gibt, die wesentlichsten klinischen Merkmale sind die trockene, oft raue Haut und vor allem der starke, quälende Juckreiz.
Der dadurch ausgeprägte Drang, kratzen zu müssen, bestimmt weitgehend auch das Hautbild. Im Säuglingsalter beginnt es häufig mit nässenden Stellen im Wangenbereich, und im Bereich des Kopfes.Heilt ein akuter Schub nicht ab oder wiederholen sie sich im Verlauf der Jahre oft genug, erfolgt allmählich der Übergang zu mehr trockenen, schuppenden, infiltrierten Ekzemplaques mit „Baumrinden-artiger“ Oberfläche („Lichenifikation“), vor allem mit Befall der typischen Prädilektionsstellen in den Ellenbeugen, den Kniekehlen, im Halsbereich. Abheilung unter einer entsprechenden Therapie erfolgt gewöhnlich rasch, oft mit einer vorübergehenden schmutzig-weissen Aufhellung der befallenen Hautbezirke („postentzündliches Leukoderm“).
Als sehr auffallendes Zeichen findet man oft auf ekzematös veränderter Haut nach Bestreichen der Haut eine rasche Abblassung (weisser Dermographismus). Da die atopische Dermatitis aber manchmal nur sehr diskret ausgeprägt sein kann sind weitere Leitsymptome, wie eine Verdoppelung der Unterlidfalte (Dennie-Morgan-Falte), manchmal eine Rarefizierung der seitlichen Augenbrauen (Hertoghe’sches Zeichen) wichtige Merkmale. Der als Leitsymptom so ausgeprägte Juckreiz wird durch eine extrem erniedrigte Juckreizschwelle erklärt. Neben dem – oft durch Allergene oder Irritantien ausgelösten - Juck-Kratz-Zirkel, neigt der Patient mit atopischer Dermatitis oft auch zu situativem Kratzen:

Vereinfacht dargestellt lösen bestimmte situative (Stress, Ärger, u.v.m.) Reize-oft nicht bewusst- Kratzen aus, dadurch in der Folge Jucken (dann wieder Kratzen usw.); am Ende steht aber wieder der quälende Juckreiz – der Drang weiter zu kratzen, und die aufgeriebene, entzündete, manchmal blutig aufgekratzte Haut mit der Gefahr einer Superinfektion.
Dazu kommt noch die für die meisten Patienten belastende Sichtbarkeit ihrer Erkrankung, die als weitere Stigmatisierung erlebt wird und ein wesentlicher, unterhaltender Kofaktor sein kann. Bei der Beobachtung dieser, für den Patienten oft typischen Abläufe ergeben sich zwanglos auch alle Ansätze des therapeutischen Managements der atopischen Dermatitis.

Behandlung:
Für die Behandlung der atopischen Dermatitis gilt sinngemäß die Antwort von Otto Schenk auf die Frage, wie man am besten auf der Bühne Nestroy spielen sollte: “gut!“

Ausreichend Zeit (Arzt für Patient v.a. zuhören bei der Erstvorstellung), viel Geduld (Patient und Arzt gegenseitig), Verständnis auch für die oft bereits erfolgten Ausflüge der Patienten in diverse Methoden der “Alternativmedizin“ (Patienten kommen doch meist wieder retour!!), gemeinsam mit dem Patienten Erkennung und Vermeidung der für ihn auslösenden Allergenen und Irritantien, entsprechende phasengerechte Hautpflege und die Wahl und Verwendung der geeigneten Medikamente, wenn die Hautpflege allein zu wenig ist.

Tägliche Basispflege mit einer leicht rückfettenden Salbe oder Lotion (im Sommer), an Prädilektionsstellen auch Salben mit Harnstoffzusätzen sind wichtig - am besten noch auf die feuchte Haut nach einem Bad oder einer Dusche mit Duschöl oder rückfettenden Badezusatz. Bei Kleinkindern werden oftmals Spreitungsölbäder besser vertragen als Dispersionsölbäder. Bei Juckreiz empfiehlt man Antihistaminika, wenngleich der Juckreiz bei atopischer Dermatitis nur zum allerkleinsten Teil über Histamin vermittelt wird, was die oftmals nur mäßige Wirkung erklärt. Gerade bei Kleinkindern wirken oftmals die “alten“ Präparate etwas besser, weil sie auch dämpfen und daher vom Juckreiz distanzieren. Die Betrachtung und Behandlung der Nahrungsmittelallergie bei atopischer Dermatitis würde den Rahmen dieser kurzen Ausführung übersteigen - häufig sind aber auch Lebensmittel durch ihren Histamingehalt Mitauslöser von Juckreiz. In diesem Fall ist eine vorübergehende histaminarme Ernährung sinnvoll.
Eine wichtige Substanzgruppe in der Behandlung der akuten, entzündlichen Schübe stellen Korticosteroide zur lokalen (die systemische Gabe bei atopischer Dermatitis ist obsolet!) Anwendung dar.

In den letzten 15 Jahren kamen, nach ausführlichen Studien, eine völlig "neue" Produke, (Tacrolimus und Pimecrolimus) , als Modulatoren der Immunantwort, zur lokalen Anwendung auf den Markt. Sie stellen eine wichtige Bereicherung der Behandlungsmöglichkeiten dar. Sie greifen zielgenauer als Steroide in die Entzündungsreaktion ein und werden daher zunehmend verschrieben. Auch führen sie nicht zu einer Atrophie der Haut.Sie sind aber nicht geeignet akute Reaktionen alleine ausreichend schnell zu behandeln, eignen sich aber als Nachfolge therapie einer anfangs eingesetzten Steroidsalbenbehandlung vorzüglich. Anfänglich das schlechte Image durch eine vorübergehende (unberechtigte) "Black Box" Warnung der FDA (amerikanische Gesundheitsbehörde). Als proaktive Behandlung im Anschluss an lokale  Steroide haben sie ihren Platz.

Sie wirken  etwas schwächer als Steroide, lindern Juckreiz und Entzündung. Vom Facharzt richtig ausgewählt in Stärke und Menge und Dauer (nicht Dauerbehandlung!) sind sie daher unverzichtbar. Allerdings sind sie nicht nachhaltig wirksam, dieBehandlung sollte Wochen  bis Monate durchgeführt werden.

 Zu den Cortison salben:

Das Problem liegt ja  weit weniger in der Substanz selber, als in dem ausserordentlich negativen Image der Steroide, ja der geradezu Angst auslösenden Wirkung ,die Patienten oder Mütter und Väter bekommen, wenn sie oder ihre Kinder mit Steroiden behandelt werden sollen. Ärzte wissen über die pharmakologischen Wirkungen, potentielle Nebenwirkungen und das objektiv sehr geringe Risiko moderner Steroidsalben naturgemäß sehr gut Bescheid. Mit manchmal irrationalen Ängsten und Vorwürfen dazu konfrontiert, können wir  oft viel weniger gut umgehen und reagieren auf Kritik nicht selten persönlich - was letztlich beiden - Patient und Arzt nichts nützt. Meistens ist es hilfreich, das Problem anzusprechen und Irrtümer und Missverständnisse zu diesem Thema am Anfang der Behandlung auszuräumen.

Seit Jahren hat die Bestrahlungsbehandlung mit UV-A- oder UV-B(TL-01)-Geräten und die Photochemotherapie (PUVA) einen fixen und bewährten Platz in der Behandlung der atopischen Dermatitis.
Ebenso sind Klimakuren an der Nord- Ostsee, im Mittelgebirgsklima (z.b. Davos) oder am Toten Meer bei schwereren Verläufen der atopischen Dermatitis sehr wirksam. Bei vielen Patienten hat auch die Solebehandlung mit nachfolgender Bestrahlung(TL01) eine Stabilisierung erzielen können.
Die Wahl der Kleidung spielt eine große Rolle für die Behaglichkeit des Neurodermitikers in“ seiner“ Haut. Gut geeignet sind Produkte aus Baumwolle, Naturseide ( angeboten werden mit Silber oder bakteriziden Zusätzen imprägnierte Seidenwäscheartikel), mit Einschränkung im Einzelfall Schurwolle (optimal für Schweißtransport) und Viskose.

Kunstfasern und Schafwolle hingegen vertragen die allermeisten Patienten sehr schlecht.

2018 sind gänzlich neue Therapiemöglichkeiten eröffnet worden, weil durch die Gabe sogenannter Biologicals ,die einen zentralen Entzündungsmechanismus bei der atopischen Dermatitis(Il-4, Il-13) blockieren  sehr rasche und deutliche Behandlungserfolge möglich geworden sind.Dupixent ist das erste derartige Produkt auf dem Markt für  Patienten mit schwerer atopischer Dermatitis, die auf vorangegangene systemische Therapien nicht erfolgreich angesprochen haben. Die ersten Erfahrungen sind sehr beeindruckend positiv;Limitation stellt der doch hohe Preis dar."Jak -1,2, Hemmer"  sind eine weitere Gruppe solcher neuenTherapieoptionen die jetzt schon in Studien angewendet werden. Daher sind solche Therapie nur nach Bewilligung durch den Chefarzt/ärztin verschreibbar. 2019 und 2020 werden weitere Medikamente mit solchenWirkmechanismen zu erwarten sein.

Vom Patienten selber erlernbare Entspannungstechniken, wie autogenes Training, die progressive Muskelrelaxation nach Jakobson oder Biofeedback-Techniken (nicht zu verwechseln mit Bioresonanz!!) ergänzen das vielfältige Behandlungsangebot, das dem Patienten mit atopischer Dermatitis heute zur Verfügung steht.

H.Kofler 2019©


SOLE-BEHANDLUNGEN
(Teil- oder Ganzkörperbäder mit Haller Natursole)
PHOTOTHERAPIE
(UVA und TL01 Ganzkörper und Teilkörperbestrahlungen)
BADE-PUVA

Lichttherapie mit natürlicher Sonne ist eine sehr alte Behandlungsmethode.
Seit über 60 Jahren werden dafür auch künstliche UV-Quellen, die UV-B oder UV-A, oder speziell gefilterte Wellenlängenbereiche (TL01=Schmalband UVB)) als Strahlung emittieren, genutzt.

Ich verwende als Bestrahlungsquelle eine neue Waldmann 7002K-Stehkabine, die mit UVA-Strahlern und mit TL01 Röhren ausgestattet ist.

Diese, sehr moderne Bestrahlungskabine ermöglicht, die Lichttherapie exakt auf Ihre Erfordernisse hin anzupassen.
Für Teilbestrahlungen der Handflächen und Fußsohlen stehen Ihnen die kleineren Waldmann 180 Bestrahlungsgeräte zur Verfügung.
Unter Verwendung geeigneter Substanzen, die als „Lichtsensibilisatoren“ eingesetzt werden, kann die Wirkung geeigneter UV(-A) Strahlung auf den Körper wesentlich intensiviert , und damit therapeutisch genutzt werden.
Diese Substanzen bezeichnet man als Psoralene oder Furocumarine- sie kommen natürlich vor- z.b das Bergamotte-Öl, sie werden heute aber auch (teilweise) synthetisch hergestellt.
Die Behandlung mit diesen Substanzen bezeichnet man als Photochemotherapie mit UVA, abgekürzt „PUVA“.
In welcher Form diese Lichtsensibilisatoren (oral, durch Baden, ev. als Pinselung, oder in Cremes eingearbeitet lokal) verabreicht werden wird individuell entschieden:
Bei der oralen PUVA-Behandlung werden die Psoralene in Tablettenform eingenommen.
In Österreich wird 8- Methoxypsoralen („8-MOP, Oxsoralen®) rezeptiert. Geralen ist nicht mehr erhältlich!

Dieses Medikament ist 1 Stunde (Oxsoralen®) vor der Bestrahlung mit etwas Flüssigkeit oder Joghurt einzunehmen.
Statt der Einnahme ist es auch möglich, diese Substanzen dem Badewasser beizufügen (Bade –PUVA).
Dadurch kommt es während des Bades zu einer Aufnahme in die Haut; die Vorteile dieser Behandlung sind der Wegfall der erhöhten Empfindlichkeit für die Augen, der Wegfall von Übelkeit und die im Vergleich zur konventionellen PUVA-Behandlung erheblich geringere Strahlendosis (etwa 10% Photoxizitätsdosis).
Die Bäder werden jeweils für 20 min. durchgeführt; anschließend duschen Sie sich bitte und gehen gleich zur Bestrahlung.
Nach der Bestrahlung cremen Sie sich bitte sorgfältig mit den rezeptierten Pflegecremen ein, um eine Austrocknung der Haut zu vermeiden.
Da Vollbäder aber mit einer Herz- Kreislaufbelastung verbunden sind, und auch bei bestehenden Venenerkrankungen nicht günstig sind, bitte ich Sie, mir eventuell bestehende Vorerkrankungen bekanntzugeben.
Im Einzelfall kann es auch notwendig sein, das medizinische Erfordernis für einer Bade- PUVA von einer internistischen Voruntersuchung abhängig zu machen.
Oft wird das Psoralen auch in entsprechende Cremes eingearbeitet.
Diese Form der lokalen PUVA-Therapie bietet sich vor allem für Teilbestrahlungen (v.a. Hände, Füße) an.
Durch die Anwendung der Psoralene kommt es für mehrere Stunden (bis 12 Std.) zu einer starken Erhöhung der Lichtempfindlichkeit der Haut.
Es ist daher sehr wichtig, dass Sie das berücksichtigen und am Bestrahlungstag jede weitere Sonnenbestrahlung - außer der therapeutisch verabreichten - konsequent meiden.
Das heißt für Sie, den Aufenthalt im Freien an den Bestrahlungstagen konsequent einzuschränken, die Haut durch entsprechende Kleidung zu schützen, und selbstverständlich, gute Sonnenbrillen zu tragen.
Ein weiterer, wichtiger Umstand ist, dass die Wirkungen der langwelligen UVA Strahlung mit einer zeitlichen Verzögerung von bis zu 48 Stunden auftreten.
Anders als Sie es von „ Sonnenbränden“ gewohnt waren, treten Rötung Juckreiz und Entzündung der Haut erst bis nach 48 Stunden auf.
Daher werden notwendige, individuelle Dosiserhöhungen bei der Bestrahlung immer nur nach Beurteilung der Effekte vorgenommen - d.h. in der Regel einmal pro Woche.

Viele Patienten sind der Meinung, das Ziel dieser Behandlung sei eine Bräunung - das ist nicht korrekt. Die Bräunung mag für Sie ein durchaus angenehmer, kosmetischer Nebeneffekt sein. Das Ziel der Bestrahlung ist aber die Modulation einer, in den tieferen Schichten der Haut ablaufenden, sehr komplexen Entzündungsreaktion, an der das Immunsystem maßgeblich beteiligt ist zu erreichen.
Nur dadurch kommt es zur erwünschten therapeutischen Wirkung - dem Abklingen Ihrer Hauterkrankung.
Eine zu frühe Bräunung würde, im Gegenteil, diesen Effekt verhindern.
Daraus folgt auch, dass während der Bestrahlungen weitere UV-Exposition - sei es durch natürliche Sonnenbestrahlung oder durch Solariumsbesuche strikt zu vermeiden sind. Sollten Sie Medikamente einnehmen müssen, teilen Sie das bitte mit.

Bitte beachten Sie:
Es gibt eine Reihe von anderen Medikamenten, deren Einnahme eine Behandlung mit UV-Strahlen verbietet. Weitere Gegenanzeigen einer PUVA Therapie sind:
- eine Schwangerschaft,
- die Stillperiode,
- schwere Leber- und Nierenerkrankungen, sowie
- Autoimmunerkrankungen, die durch UV-Licht verschlimmert werden können.

Schließlich stellt auch die sehr selten beobachtete Klaustrophobie („Platzangst“) eine Gegenanzeige dar - hier würden während der Bestrahlung in der Bestrahlungskabine unerwünschte Angstgefühle auftreten.

Risiken:
Seit der Einführung der oralen PUVA Therapie zur Behandlung der schweren Psoriasis im Jahr 1974 wird sie weltweit eingesetzt.
Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass diese Therapie mutagen und karzinogen ist.
Es ist bekannt, dass Patienten nach mehrjähriger Behandlung ein erhöhtes Risiko tragen, vor allem nicht melanozytäre Hauttumoren ("weißer Hautkrebs") zu entwickeln (Basaliome, Plattenepithelcarcinome). Nach einer Untersuchung von Stern et al (USA) war das Risiko für die Entwicklung von Plattenepithelcarcinomen bei Patienten mit hoher PUVA Exposition (> 500 Bestrahlungen) etwa 30x höher als in der Gruppe niedriger Exposition (bis 100 Bestrahlungen).
Das erfordert, dass ich sie vor der Therapie auch auf diese potentiellen Nebenwirkungen hinweisen möchte und ihnen nach PUVA Behandlung zur langjährigen Nachkontrolle der Haut beim Facharzt rate.
Schmalband UVB (TL01) Bestrahlungen und Bade PUVA stellen heute gute, alternative Behandlungsmethoden dar, allerdings fehlen auch für diese neueren Verfahren noch Langzeiterfahrungen, die das theroretisch geringere Risiko untermauern.
Sehr selten kann es durch die Bestrahlungen zu Linsentrübungen kommen.
Es ist daher notwendig, bereits bestehende Augenveränderungen vor einer PUVA-Therapie feststellen zu lassen. Bei konsequenter Verwendung von geeigneten Sonnenbrillen besteht jedoch für Ihre Augen keine Gefahr.

Heinz Kofler ©, 2019